Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Anksiyete (bunaltı), otonom sinir sisteminin hiperaktif olduğunu gösteren somatik bulguların eşlik ettiği bir endişe duygusudur. Patolojik anksiyete gerçek bir tehdit karşısında gösterilen orantısız bir tepkidir ve uyum bozucudur. Hastada genel bir huzursuzluk, endişe, sabırsızlık, yerinde duramama hali vardır. Hastanın öznel bunaltı duygusu yanısıra en önemli belirtiler otonomik kamçılanış ile ilgili olanlardır: Kan basıncının yükselmesi, çarpıntı, göz bebeklerinde genişleme, ağız kuruması, yüzde solukluk veya kızarma, terleme, sık idrara çıkma-dışkılama, bulantı-kusma, nefes darlığı gibi.

Birinci basamakta konan klinik tanılar arasında anksiyete beşinci sıradadır. Anksiyete bozuklukları arasında; yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, fobiler, obsesif-kompulsif bozukluk ve posttravmatik stres bozukluğu sayılabilir.

Panik bozukluğunda bunaltı önceden kestirilemeyen nöbetler halinde gelir ve nöbetler genellikle gün boyu sürmez. Ayrıca bu nöbet sırasında şiddetli ölüm korkusu ya da kontrolünü yitirme, delirme korkusu olur. Nöbetler arasında ise hastada yaygın bunaltı değil, panik nöbetin gene geleceği korkusu vardır.

Fobik bozuklukta ise bunaltı, özel durumlarda ya da nesneler karşısında ortaya çıkar ve kişi bu durumlardan kaçınmaya çalışır (agorofobi, sosyal fobi gibi). Bu durumların dışında hastada belirgin bunaltı genellikle görülmez. Fakat fobik hastaların da sıklıkla çabuk heyecanlanan, ürken, sıkıntılı kişiler olduğunu bilmek gerekir. Yani hastada yaygın bunaltı bozukluğu, fobiler ya da panik bozukluğu birlikte görülebilir.

Obsesyon (saplantı), mantıkla bilinçten uzaklaştırılamayan patolojik, inatçı, yineleyici ve karşı konulmaz bir düşünce veya dürtüdür. Kompülsiyon (zorlantı) sıklıkla bir obsesyona yanıt olarak, bir eylemi yapmak için duyulan patolojik, yineleyici ve istenmeyen gereksinimdir. Kompulsif bir eylemin gerçekleştirilememesi anksiyete doğurur. Obsesif-kompulsif hasta, işlevselliğini bozan obsesyonlar, kompulsiyonlar veya her ikisini birden sergiler.

Posttravmatik stres bozukluğu, olağandışı bir travmaya (deprem, savaş, kaza, tecavüze uğrama, işkence altında kalma gibi) yanıt olarak gelişir. Hasta aşırı telaşlı, kaygılı ve huzursuzdur. Duygulanımda bunaltı egemendir. Bunaltı çok uzun sürerse bazen depresyon gelişebilir. Posttravmatik stres bozukluğu sıkça hatalı biçimde başka bir ruhsal bozukluk tanısı alır, bu da durumun uygun tedavi edilmemesine yol açar. Hekim; ağrı bozukluğu, madde kötüye kullanımı, diğer anksiyete bozuklukları ve duygudurum bozuklukları olan hastalarda posttravmatik stres bozukluğunu aklına getirmelidir. Genelde posttravmatik stres bozukluğu, geçirilmiş travmatik deneyimlerin üzerinde durulan görüşmelerle ve şimdiki belirtilerin doğasına bakılarak diğer ruhsal bozukluklardan ayırdedilebilir.

Yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk ve sosyal fobi gibi anksiyete bozuklukları en sık görülen psikiyatrik bozukluklardandır ve bu bozukluğu olan hastalar psikiyatristlerden çok birinci basamak hekimlerinden yardım arama eğilimindedirler. Anksiyete bozukluğu olan hastalar diğer hastalara göre daha sık sağlık başvurusunda bulunma, aşırı tanısal testlere maruz kalma, sağlıklarını kötü olarak nitelendirme, sigara içme ve madde suistimaline yatkın olma eğilimindedirler.

Anksiyete bozuklukları, özellikle panik bozukluk, kronik tıbbi hastalığı olanlarda (örn: hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, irritabl bağırsak sendromu, diabet) genel populasyona göre daha sıktır. Aksine aksiyete bozukluğu olan hastalarda tıbbi bir hastalık gelişme eğilimi diğer kişilere göre daha fazladır ve anksiyete bozukluğunun mevcudiyeti tıbbi hastalığın süresini uzatabilir. Anksiyete bozukluğu olan hastalar tüm sebeplerden daha yüksek mortaliteye sahiptir.



Yaygın Anksiyete Bozukluğunun Özellikleri

Yaygın anksiyete bozukluğunun tarifi zaman içinde değişmiştir. Orijinal olarak panik bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğu arasında küçük bir ayırım yapılmıştı. Panik bozukluk daha iyi anlaşıldıkça ve spesifik tedaviler geliştirildikçe Yaygın anksiyete bozukluğu DSM-III'te panik atak veya major depresyon semptomları olmayan bir bozukluk olarak tarif edildi. Bu tarif az güvenilirdi ve yaygın anksiyete bozukluğunun DSM-IV'teki mevcut tarifi (Tablo 1) somatik semptom (örn: kas gerginliği) veya otonomik semptomdan (örn:aşırı terleme, artmış otonomik uyarılma) çok psişik komponenti (örn: endişe) vurgulamaktadır.DSM-IV'ün çizdiği çerçeveye ilave olarak yaygın anksiyete bozukluğunun semptomları üç kategori içinde ayrılmış gibi algılanabilir: aşırı fizyolojik uyarılma, şekil değiştirmiş kognitif işlevler ve kötü başetme stratejileri. Bu kategorilerin her biri ile alakalı semptomlar Tablo 2'de listelenmiştir.

DSM-IV'e göre yaygın anksiyete bozukluğu tanısı koymak için endişe ve diğer alakalı semptomlar en 6 ay süre ile mevcut olmalıdır ve hastanın yaşamını kötü yönde etkilemelidir (örn: hasta işyerine gidemez veya günlük sorumluluklarını devam ettiremez). Tanı meydan okuyucu olabilir çünkü normal anksiyete ile yaygın anksiyete bozukluğu arasındaki fark her zaman kesin değildir ve yaygın anksiyete bozukluğu sıklıkla diğer psikiyatrik semptomlarla (major depresyon, distimi, panik bozukluk, madde suistimali) birlikte bulunabilir.

Yaygın anksiyete bozukluğunun hayat boyu prevalansı % 4.1 ile 6.6 arasındadır. Hekime başvuranlar arasında yaygın anksiyete bozukluğu prevalansı normal populasyonun iki katı olarak bulunmuştur. Kadınlarda erkeklerden iki kat daha sık görülür ve başlama yaşı ortalaması 20'dir. Yaygın anksiyete bozukluğu zorlayıcı hayat olayları ile başlayabilmesine rağmen septomların başlangıcı genellikle derecelidir. Durum alevlenme ve remisyon dönemleri ile kronik olma eğilimindedir.



Tablo 1.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu için Tanısal Kriterler

En az 6 ay süre ile hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da faaliyet hakkında (işte ya da okulda başarı gibi) aşırı anksiyete veya korku (evhamlı beklenti)

Kişi korkusunu kontrol altına almayı zor bulur.



Anksiyete ve korkuya aşağıdaki altı semptomdan üçü (veya fazlası) eşlik eder (son altı ay boyunca en azından bazı semptomların hemen her zaman olmasıyla).

NOT: Çocuklarda sadece biri yeterlidir.

Huzursuzluk veya kendini çok heyecanlı veya kenardaymış gibi hissetmek

Kolaylıkla yorulmak

Konsantre olmakta güçlük veya aklın boşalması

İrritabilite

Kas gerginliği

Uyku bozukluğu (uykuya dalmada veya uykuyu sürdürmede güçlük, veya huzursuz, tatmin etmeyen uyku)



Anksiyete veya korkunun odağı Eksen I bozukluğun özellikleri ile sınırlı değildir; örn: anksiyete veya korku; (panik bozuklukta olduğu gibi) panik atak olacağı, (sosyal fobide olduğu gibi) toplum içinde utanç verici duruma düşeceği, (obsesif-kompulsif bozuklukta olduğu gibi) kirleneceği, (ayrılık anksiyete bozukluğunda olduğu gibi) evden veya yakın akrabalardan uzak olacağı, (anoreksiya nervozadaki gibi) kilo alacağı, (somatizasyon bozukluğunda olduğu gibi) multipl fizik şikayetleri olması veya (hipokondiryaziste olduğu gibi) ciddi bir hastalığa yakalandığı konusunda değildir ve anksiyete ve korku sadece posttravmatik stres bozukluğunda ortaya çıkmaz.



Anksiyete, korku veya fizik semptomlar sosyal, mesleki veya önemli işlev alanlarında klinik olarak belirgin sıkıntı veya uyumsuzluğa yol açar.



Bozukluk bir maddenin (bağımlılık yapan bir madde veya ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine veya genel tıbbi duruma (örn:hipertiroidizm) bağlı değildir ve özellikle Duygudurum bozukluğu, Psikotik Bozukluk veya Sürekli Gelişim Bozukluğu esnasında ortaya çıkmaz.





Tablo 2.


Yaygın anksiyete bozukluğu ile ilgili Semptom ve Davranışlar

Aşırı Fizyolojik Uyarım
Kas gerginliği
İrritabilite
Halsizlik
Huzursuzluk
Uykusuzluk

Çarpık Kognitif İşlevler
Kötü konsantrasyon
Problemlerin gerçeğe aykırı değerlendirilmesi
Korkular

Kötü Başetme Stratejileri
Kaçınma
Erteleme
Kötü problem çözme yetileri





DEĞERLENDİRME

İlk değerlendirme

Hastanın hikayesini aldıktan sonra hekim anksiyeteyi akut (veya kısa veya aralıklı) veya persistan (veya kronik) olarak kategorize etmelidir. Akut anksiyete saatler-haftalar sürer (aksine panik ataklar dakikalar boyu sürer) ve bir stresörü takip eder. Sıklıkla komorbid durumlar (örn:major depresyon) mevcut değildir. Persistan anksiyete aylardan yıllara kadar sürer ve "kişisel anksiyete" adı verilen şeyi içerebilir. Kişisel anksiyete bir hastanın mizacının parçası olarak görülebilir; örneğin bir hasta "Her zaman sinirliydim, fakat neye sinirlendiğimi bilmiyorum." diyebilir.

Çoğu persistan anksiyete vakasında sıklıkla presipitan bir stresör olmamasına rağmen bir stresör, hastanın taban anksiyete seviyesini alevlendirebilir. Bu duruma "çifte anksiyete" adı verilir (örn: persistan anksiyete üzerine binmiş akut anksiyete). Yaygın anksiyete bozukluğu persistan anksiyetenin bir formudur ve kişisel anksiyeteli veya kişisel anksiyetesi olmayan hastalarda görülebilir.

Bazı hastalar özel bir semptomu (örn:uykusuzluk) vurgulayabilir ve yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı diğer semptomları bildirmeyebilir. Bazı hastalar anksiyete veya spesifik korkulardan şikayetçi olmayabilir fakat diare, palpitasyon, karın ağrısı, başağrısı veya göğüs ağrısı gibi özel somatik semptomlarla başvurabilir. Bu hastalar tam tıbbi incelemeyi garantilerler çünkü yaygın anksiyete bozukluğunun etiyoloji olduğuna dair hiçbir işaret yoktur. Aksine semptomlar belirsiz bir şekilde tarif edildiğinde, bilinen patofizyolojik mekanizmalarla açıklanamıyorsa, herhangi bir şekilde kanıtlanmadığı halde sebat ediyorsa ve güvence verilmesine rağmen çözülmüyorsa hekim ayırıcı tanıların arasına yaygın anksiyete bozukluğunu da eklemelidir. Bu kliniğe sahip hastalara değerlendirme sırasında mümkün olduğu kadar korkular, "sinirler", anksiyete, akut veya kronik stresorlar, ve Tablo 1 ve 2'de listelenen semptomlar sorulmalıdır.







Madde Suistimalinin Değerlendirilmesi

Bağımlılık yaratan ilaçların kullanımı veya kesilmesi anksiyete yaratabilir (tablo 3). Hekim hastanın alkol, kafein, nikotin ve diğer sık kullanılan madde (reçete ile kullanılanlar dahil) kullanımını sorgulamalıdır. Aile üyelerinden doğrulayıcı bilgi alınması gerekli olabilir.



Tablo 3

Anksiyete İle İlişkili Bulunan İlaçlar / Maddeler

Amfetamin

Antihistaminikler

Antiparkinson ilaçlar

Antitüberküloz ilaçlar

Bromokriptin

Dijitaller (zehirlenme)

Efedrin

Fenilpropanolamin

İnsülin

Karbon disülfid

Metilfenidat

Nöroleptikler

Oksimetazolin

Pentazosin

Salisilatlar

Steroidler

Tiroid ilaçları


Aminofilin

Antihipertansifler

Antipsikotikler

Aspirin entoleransı

Civa

Disopiramid

Epinefrin

Fosfor

Kafein

Kinakrin

Metrizamid

Nonsteroid antienflamatuarlar

Oral kontraseptifler

Prokarbazin

Sedatif-hipnotikler (kesilme)

Sülfonamidler


Antikolinerjikler

Antikonvülsanlar

Antidepresanlar

Baklofen

CO ve CO2

Dopamin

Fenilefrin

Halüsinojenler

Karbidopa-levodopa

Lidokain

Monosodyum glutamat

Nikotinik asit

Penisilin

Psödoefedrin

Sempatomimetikler

Teofilin



Medikal Bozuklukların Değerlendirilmesi

Hastanın anksiyete şikayetinin etiyolojisinde yaygın anksiyete bozukluğu olduğunu söyleyebilmek için nonpsikiyatrik bozukluklar ekarte edilmelidir (tablo 4). Nörolojik ve hipertiroidizm ve Cushing hastalığı gibi endokrinolojik hastalıklar anksiyetenin sık bildirilen tıbbi sebepleridir. Anksiyete ile sık alakalı diğer tıbbi durumlar arasında mitral valf prolapsusu, karsinoid sendrom ve feokromasitoma vardır. Sıklıkla bildirilmesine rağmen bu durumlar klinikte nadir görülür ve bütün bu tanıları ekarte etmek için geniş tanısal çalışmalara gerek yoktur. Steroidler, reçetesiz satılan sempatomimetikler, selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), digoksin, tiroksin ve teofilin gibi ilaçlar da anksiyeteye yol açabilirler. Hekim ayrıca bitkisel ürünler ve vitaminlerin kullanımı hakkında da bilgi almalıdır. Eğer mümkünse yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda tedaviye başlanmadan önce tüm eksojen madde kullanımı kesilmelidir.

Tablo 4

Anksiyeteyle Bağlantılı Tıbbi Bozukluklar

Gastrointestinal Sistem

Kolit

Crohn hastalığı

İritabl kolon sendromu

Peptik ülser

Solunum Sistemi

Astım

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Hiperventilasyon sendromu

Pnömotoraks

Akciğer ödemi

Pulmoner emboli

Nörolojik Sistem

AIDS

Demans ve deliryum

Epilepsi

Esansiyel tremor

Huntington karesi

Lupus serebriti

Multipl skleroz

Parkinson hastalığı

Vestibüler işlev bozukluğu

Wilson hastalığı


Kardiyovasküler Sistem

Aritmi

Kardiyomiyopati

Konjestif kalp yetmezliği

Koroner yetmezlik

Mitral kapak prolapsusu

Miyokard enfarktüsü

Endokrin Sistem

Adrenal yetmezlik

Karsinoid sendrom

Cushing sendromu

Hiperparatiroidizm

Hipertiroidizm

Hipotiroidizm

Hipoglisemi

Hipopotasemi





Diğer Psikiyatrik Bozuklukların Değerlendirilmesi

Diğer psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesi hastanın değerlendirilmesinin en zorlayıcı kısmıdır çünkü yaygın anksiyete bozukluğunun semptomları diğer psikiyatrik bozukluklarınkiler ile (örn:major depresyon, madde suisitmali, panik bozukluk) örtüşür ve bu bozukluklar sıklıkla yaygın anksiyete bozukluğu ile eşzamanlı olarak ortaya çıkar. Diğer alakalı psikiyatrik bozukluklarla örtüşmesi ve eşzamanlı görülmesi nedeniyle bazı otörler yaygın anksiyete bozukluğunun ayrı bir antite olup olmadığını soruşturmuşlar ve panik bozukluk veya major depresyonun bir varyantı olarak yeniden yerleştirmişlerdir. Yaygın anksiyete bozukluğunun semptomları major depresyonun veya panik bozukluğun semptomlarının başlangıcından önce, başlangıcı esnasında veya başlangıcından sonra başlayabilir. Bazı hastalarda anksiyete ve depresyonun semptomları olabilir ancak DSM-IV’te belirtilen yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk veya major depresyon kriterlerini tam karşılayamayabilir. Bu vakalarda "mikst anksiyete-depresif bozukluk" terimi resmi nozoloji terimi olmasa da kullanılabilir. Karmaşaya rağmen anksiyeteli hastalara panik atak semptomları ve major depresyonla alakalı nörovejetatif semptomlar (suisidal düşünceler dahil) sorulmalıdır. Birden fazla psikiyatrik durum olduğunda hangi bozukluğun ilk ortaya çıktığını araştırmak denenebilir. Yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk ve major depresyonun bası ayırıcı bazı özellikleri Tablo 5’te verilmiştir.

Eşzamanlı bozuklukların değerlendirilmesinde obsesif-kompulsif bozukluk ve sosyal fobi de gözönünde tutulmalıdır. Obsesif-kompulsif bozukluğun anahtar semptomu tekrarlayan, güdüsel düşünceler veya hareketlerdir. Sosyal fobi, sosyal veya performans durumlarında ortaya çıkan yoğun anksiyete ile karakterizedir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalar sıklıkla somatik şikayetlerle de gelebildiğinden somatizasyon bozukluğu da unutulmamalıdır. Bu bozukluğun ayırıcı özelliği birkaç organ sistemini içeren kronik, multipl fiziksel şikayetlerdir. Belirgin yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların daha sınırlı fizik şikayetleri vardır.







Tablo 5

Yaygın anksiyete bozukluğu, Panik bozukluk ve Major depresyonun ayırıcı özellikleri

Bozukluk


Ayırıcı özellik


Başlama Yaşı


Alakalı semptomlar


Hastalığın seyri


Aile hikayesi

Yaygın anksiyete bozukluğu


Özel ilgi hakkında korku


20'lerin başı


Huzursuzluk, motor gerginlik, halsizlik


Kronik


Yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, alkol suistimali

Panik bozukluk


Yoğun, kısa, akut anksiyete; ataklar değişken; sıklıkla presipitan yok


Bimodal başlangıç (geç adolesans, 30'ların ortası)


Artmış kalp hızı, titreme, aşırı terleme, dispne


Değişken remisyon ve nüks periyodları


Panik bozukluk,major depresyon, alkol suistimali

Major depresyon


Sürekli düşük duygudurum, sürekli anksiyete eşlik edebilir


20'lerin ortası


Nörovejetatif semptomlar (örn: insomnia, iştah kaybı, suçluluk)


Semptomlar kaybolur fakat nüksedebilir


Major depresyon, alkol suistimali



TEDAVİ

Psikolojik Tedaviler

Hafif anksiyeteli hastalarda başlangıç tedavisi yaygın anksiyete bozukluğunun üç semptom kategorisini hedefleyen nonfarmakolojik tedavi olmalıdır. Uyarılmayı azaltmak için relaksasyon teknikleri ve "biyofeed-back" kullanılmaktadır. Kognitif terapi hastalara endişelerini gözlemleyerek kognitif çarpıtmaları sınırlamalarına yardımcı olur ve anksiyeteleri ile başedebilmek için daha iyi planlar yapabilme yeteneğini sağlar. Kognitif terapilerde hastalara endişelerini kaydetmeleri öğretilerek, endişelerinin boyutlarını yargılayan veya çelişkilendiren liste deliller elde ettirilir. Hastalar ayrıca "endişe için endişelenmenin" anksiyeteyi devam ettirdiğini ve kaçınma ve ertelemenin problemleri çözmenin etkili yolları olmadığını öğrenirler.

Az sayıdaki çalışmalar kognitif terapinin davranış terapisinden, psikodinamik psikoterapiden ve farmakoterapiden daha etkili olduğunu göstermiştir ancak bunun ciddi olarak ispatı için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Kronik sosyal stresörleri ve psikolojik tedavilerden az fayda bekleyen kişilik bozukluğu olan hastalar anksiyete için yapılan psikoterapötik tekniklere iyi yanıt vermezler. Sıklıkla psikoterapi ve farmakoterapi gereklidir.

Yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların tedavi planında aile üyeleri de rol almalıdır. Başlangıçta ilave anamnestik bilgi sağlayabilir ve tedavi planının formüle edilmesinde katkı sağlayabilirler. Bu bozukluğa sahip hastalar tehlike işaretlerine karşı tetikte olma eğiliminde olduklarından ve bilgiyi yanlış yorumlayabildiklerinden aile üyeleri hastanın problemlerine yeni bir perspektif sağlayabilirler. Ayrıca aile üyeleri hastanın problem çözme becerileri geliştirmesine yardımcı çabalara dahil edilmelidir, diğer insanlarla etkileşmeyi teşvik edici planlanmış aktiviteler sağlayarak yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların sosyal izolasyonunu azaltabilirler ve problemlerin tekrar tekrar ortaya gelmesini azaltabilirler. Eğer madde suistimali belirginse hasta bir rehabilitasyon merkezine sevk edilmelidir.



Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik tedavi anksiyetesi günlük işlerini belirgin oranda aksatmasına yol açan kişiler için düşünülmelidir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan kişilerde tedavi süresinin uzunluğu için çalışmalarla elde edilmiş net bir sonuç yoktur. İlaç kesildikten sonraki ilk bir ay içinde vakaların %25’i nüksederken, bir yıl içinde vakaların %60-80’i nüksetmektedir. En az altı ay ilaç tedavisi alanlarda nüks oranı daha kısa tedavi alanlardakinden daha azdır.

Benzodiazepinler: En sık kullanılan anksiyolitikler benzodiazepinlerdir. Benzodiazepinlerin tamamı eşit etkinliktedir ve hepsi gama-amino bütirik asit (GABA)/benzodiazepin (BZ) reseptör kompleksi üzerinden etki göstererek sedasyon, konsantrasyon problemleri ve anterograd amneziye yol açar. Benzodiazepinler tek başına korkuyu azaltmazlar ama tetikte olma hissini azaltarak ve kas gerginliği gibi somatik semptomları engelleyerek anksiyeteyi azaltırlar. Bu ilaçların sedasyon, bozulmuş konsantrasyon ve amnestik etkilerine tolerans birkaç hafta içinde gelişir ancak anksiyolitik etkiye tolerans en yavaş gelişenidir. Benzodiazepin tedavisi 2 mg diazepam veya eşdeğeri ile günde 3 kez olmak üzere başlanabilir. Semptomlar azalana, yan etkiler gelişene veya günlük doz 40 mg’a ulaşıncaya kadar 2-3 günde bir günde 2 mg arttırılabilir. Diazemin başlangıç ajanı olması gerekmez, birkaç alternatif vardır. Yaşlı hastalarda benzodiazepin dozu mümkün olan en düşük seviyeden başlanmalı ve yavaş arttırılmalıdır.

Oksazepam gibi kısa yarı ömürlü ajanlar kolayca metabolize edilirler ve aşırı sedasyona yol açmazlar. Bu ajanlar yaşlılarda ve karaciğer hastalığı olanlarda kullanılmalıdır. Ayrıca "lüzumu halinde" esasına göre kullanılmaya da uygundurlar. Klonazepam gibi uzun yarı ömürlü ajanlar eşlik eden tıbbi problemi olmayan genç hastalarda kullanılmalıdırlar. Artmış uyuma ilave olarak uzun etkili ajanların birkaç avantajı daha vardır: gün içinde daha seyrek alınabilirler, hastalar doz aralarında daha az anksiyete hissetme eğilimindedirler ve ilaç kesildikten sonra kesilme belirtileri daha hafiftir. Bir benzodiazepin reçete edildiğinde hasta araç sürme ve büyük makineleri kullanma konusunda uyarılmalıdır.

Terapötik dozlarda benzodiazepinlerin kullanımı suistimale yol açmaz ve bağımlılık nadirdir. En sık suistimal edilmeye yatkın benzodiazepinler hızlı emilen diazepam, lorazepam (Ativan) ve alprozolam (Xanax)’dır. Alprozolam sadece panik bozukluğu olan hastalara reçete edilmelidir. Suistimal edildiğinde benzodiazepinler sıklıkla diğer maddelerle, özellikle de opiatlarla beraber kullanılmaktadır. Benzodiazepin suistimaline en yatkın hastalar daha önceden alkol veya ilaç suistimali ve kişilik bozukluğu olan hastalardır.

Tüm benzodiazepin tedavileri bağımlılığa yol açabilir, ilaçlar kesildiğinde yoksunluk semptomları ortaya çıkar. Yoksunluk semptomları arasında anksiyete, irritabilite ve uykusuzluk vardır ve yoksunluk sendromu ile hastalığın nüksünü ayırdetmek zor olabilir. Kesilme sırasında nadiren nöbetler görülebilir. Yüksek doz kullananlarda, kısa yarı ömürlü ajanları kullananlarda, hızla düşülen dozlarda, halen sigara kullanan hastalarda veya illegal ilaç kullanımı hikayesi olanlarda yoksunluk semptomları daha ciddi olma eğilimindedir ancak üç ay süresince uygun doz kullanılmış olsa bile ortaya çıkabilir.

Yoksunluk semptomları kısa yarı ömürlü ajanın son dozundan 6-12 saat, uzun yarı ömürlü ajanın son dozundan 24-48 saat sonra ortaya çıkar. Altı haftadan uzun süre benzodiazepin kullanan hastalarda yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını egellemek için doz haftada %25 veya daha az oranda azaltılmalıdır. Hastalarda ilacın kesilme işlemi bittikten sonra rebound anksiyete ortaya çıkabilir (bazı antihipertansif ajanların kesilmesinden sonra ortaya çıkan hipertansiyon gibi), fakat bu geçicidir ve 48-72 saat içinde sona erer. Rebound anksiyete sona erdikten sonra hastalar yeniden anksiyete yaşayabilir, buna nükseden anksiyete adı verilir.

Sadece birkaç kontollü çalışma benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımını desteklese de yaygın anksiyete bozukluğu kronik bir bozukluktur ve bazı hastalar aylar-yıllar boyunca benzodiazepin tedavisine ihtiyaç duyarlar. Genel olarak akut anksiyete ile başvuran veya yeni bir stresör ile karşılaşan ("çifte anksiyete") kronik anksiyeteli hastalar birkaç hafta süre ile benzodiazepin tedavisi almalıdırlar. Benzodiazepinler kesildikten sonra hastalar nükseden anksiyeteye daha az toleranslı olabilirler ve gerekli ise belirsiz bir şekilde de olsa yeniden başlanmalıdır. kronik benzodiazepin kullanan hastalar yaşlı olma, psikolojik stres altında olma ve multipl tıbbi probleme sahip olma eğilimindedir.



Tablo 6

Anksiyete Bozuklukları için Sık Reçete Edilen Benzodiazepinler

İsim


Yarı-ömür (saat)


Doz sınırları (günde)*


Başlangıç dozu

Alprozolam (Xanax)


14


1-4 mg


0.25-0.5 mg günde 4 kez

Klordiazepoksit
(Klipax, Librax)


20


15-40 mg


5-10 mg
günde 3 kez

Klonozepam


50


0.5-4.0 mg


0.5-1.0 mg
günde 2 kez

Klorozepat
(Anksen, Tranxilene)


60


15-60 mg


7.5-15 mg
günde 2 kez

Diazepam (Diazem)


40


6-40 mg


2-5 mg
günde 3 kez

Lorazepam (Ativan)


14


1-6 mg


0.5-1.0 mg
günde 3 kez

Oksazepam


9


30-90 mg


15-30 mg
günde 3 kez

* Yaşlı hastalarda listedeki dozların yarısını kullanın



Diğer Tedaviler: Buspiron (Buspon) kronik anksiyeteli veya benzodiazepin tedavisi sonrası nükseden hastalarda sıklıkla kullanılan ilaçtır. Daha önce madde suistimali hikayesi olan anksiyöz hastalarda da başlagıç tedavisidir. Buspiron yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların tedavisinde benzodiazepinler kadar etkilidir ve kullanımı fizik bağımlıklık veya tolerans geliştirmez.

Benzodiazepin tedavisinde ortaya çıkan semptomlardan hızlı kurtulmanın aksine buspiron’un etkisinin başlaması iki-üç hafta sürer. Bundan dolayı hastalar semptomlardan kurtulmanın geç olacağı konusunda bilgilendirilmelidirler. Buspiron somatik semptomlardan çok yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı endişeyi tedavi ederek benzodiazepinlerin aksine bir etki gösterir. Ancak önceki 30 gün içinde benzodiazepinle tedavi edilmiş hastalarda bu kadar etkili olmayabilir.

Buspironun başlangıç dozu günde 3 kez alınan 5 mg’dır, doz semptomlar ortadan kalkana veya 3 kere 20 mg’a ulaşıncaya kadar kademe kademe arttırılır. Eğer doz çok hızlı arttırılırsa başağrıları veya sersemlik ortaya çıkabilir. Buspiron başlama anında benzodiazepin kullanıyorsa, benzodiazepin ancak buspironun günlük dozu 20-40 mg’a çıktığı zaman azaltılarak kesilmelidir.

GABA/BZ kompleksine ilave olarak yaygın anksiyete bozukluğunun aralarında norepinefrin ve serotoninin olduğu birkaç nörotransmitter sistemle ilgili olduğu gösterilmiştir. Benzodiazepin veya buspiron tedavisine yanıt vermeyen yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda trisiklik antidepresanlar veya SSRI’lar gibi bu nörotransmitterleri etkileyen farmakolojik ajanlar üzerinde çalışılmıştır.

İmipramin’in (Tofranil) yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı korkuyu kontrol altına almada etkili olduğu gösterilmiştir fakat depresif semptomları olmayan anksiyeteli hastalarda benzodiazepinler veya buspiron kadar etkili olup olmadığı gösterilememiştir. İmipramin’in kullanımını kısıtlayan antikolinerjik ve antiadrenerjik yan etkileri de mevcuttur. Desipramin ve nortriptilin alternatif olarak kullanılabilir.

Trazodon (Desyrel) serotonerjik bir ajandır ancak yan etkilerinden dolayı (sedasyon, erkeklerde priaprizm) ideal bir ilk seçenek değiildir. Diğer ajanlara yanıt vermeyen hastalarda günlük 200-400 mg’ının faydalı olduğu bildirilmiştir. Nefazodon (Serzone) trazodona benzer bir farmakolojik profile sahiptir fakat daha iyi tolere edilir ve iyi bir seçenektir. Bir SSRI olan paroksetin yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda çalışılmıştır fakat araştırma altındaki çoğu antidepresanda olduğu gibi çalışma küçüktür. Venlafaksin (Efexor) anksiyolitik ve antidepresan olarak ilk FDA onayı alan ilaçtır, dolayısıyla eşzamanlı görüldüğünde major depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde kullanılabilir.

Antihistaminikler potent anksiyolitikler değildir. Bazı antipsikotik ajanlar sedasyon özelliğine sahip olmalarına rağmen yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda nadiren kullanılabilirler. Performans anksiyetesi (sosyal fobinin bir türü) olan hastalarda beta adrenerjik blokürler kalp hızını düşürmeleri ve titremeyi azaltmaları nedeniyle kullanılabilirler ancak yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı korku veya diğer somatik semptomları azaltmazlar.

Anksiyetenin tedavisinde sıklıkla kullanılan iki bitkisel ilaç Valeria officinalis (valerian) ve Piper methysticum adlı bitkinin kök ekstraktından yapılan bir içecektir (kava-kava). Her ikisinin de sedatif etkisi vardır ancak kava’nın diskinezi, distoni ve dermopati gibi alkol ve benzodiazepinlerle sinerjistik etki sonucu ortaya çıkabilen endişe verici yan etkileri vardır. Birden kesildiğinde valerian'ın deliriuma ve kalp yetmezliğine yol açtığı bildirilmiştir. Yaygın anksiyete bozukluğu olanlarda bu bitkisel ilaçların tedavi edici ajanlar olarak tavsiye edilebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Yaygın anksiyete bozukluğu olan bir hasta uygun benzodiazepin veya buspiron tedavisine cevap vermiyorsa bir psikiyatriste konsülte edilmesi gözden geçirilmelidir. Psikiyatrist tanının netleşmesine, eşlik eden bir psikiyatrik bozukluğun olup olmadığının tespitine yardımcı olabilir ve hangi bozukluğun önce tedavi edilmesi gerektiğine karar verebilir. Psikiyatrist aynı zamanda psikoterapi ve tedavi değişiklikleri gibi tedavi hakkında tavsiyelerde de bulunabilir.