MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK

Depresyon, birinci basamak hekiminin karşılaşabileceği sık görülen bir ruhsal hastalıktır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir çalışmada, 1985 yılında, bu ülkede görülen intihar sayısının 28.620 olduğu ve bunların yaklaşık yarısının altında yatan nedenin majör depresyon olduğu açıklanmıştır. Depresyona bağlı masrafların ise yılda 16 milyar dolar olduğu bilinmektedir.

Depresyonlu hastalar, psikiyatristlere oranla birinci basamak hekimine daha sık giderler, bunun sebebi psikiyatrik tablonun, fiziksel belirtiler kümesi ile kendini ifade edebilmesidir.

Yapılan çalışmalara göre, birinci basamak hekimine başvuran depresyon hastalarının çoğu genç kadınlardır. Bu hastaların çoğu birinci basamakta kalmakta ve psikiyatriste hiç gitmemektedirler. Bunların önemli bir bölümü tanı alamamakta ya da yeterli tedavi alamamaktadırlar.

Depresif epizod tek bir kez gelişebilir, ya da, ya major depresif bozukluk veya bipolar bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkabilir. Birinci basamak hekimi tarafından akılda tutulması gereken diğer konular, genel tıbbi bir duruma bağlı gelişen duygudurum (mood; mizaç) bozukluğu, kişilik bozuklukları, yas ve uyum bozukluklarıdır. Yastaki bir kişinin belirtileri, üç ay içinde düzelmiyorsa ve benlik saygısı ileri ölçüde zedelenmişse ve kendini suçlama duygu ve düşünceleri varsa, psikotik belirtiler sergiliyorsa major depresyon olup olmadığını değerlendirmek önemlidir.

Ayrıca intihar girişiminde bulunan hastalar son bir hafta içinde, ya bir dahiliye uzmanına ya da aile hekimine gitmektedirler. Depresyonlu hastaların intihar riskinin olması, depresyona bağlı masrafların yüksek olması, erken tanının önemini ortaya koymaktadır. Birinci basamakta depresyon tanısı düzgün konursa hastalar ayaktan tedavi edilebilecek, hospitalizasyon azalacaktır.



EPİDEMİYOLOJİ

Majör depresif bozuklukla ilişkili çalışmalar böyle bir bozukluğu olan erişkin toplumun oranıyla ilgili olarak çok geniş dağılım değerleri vermektedir. Majör depresif bozukluğun, toplum örnekleminde, yaşam boyu gelişme olasılığı kadınlar için % 10'la % 25 arasında, erkekler içinse % 5'le % 12 arasında değişmektedir. Erişkinlerde majör depresif bozukluğun toplum örneklemindeki nokta prevalansı kadınlar için % 5'le % 9 arasında, erkekler içinse % 2'yle % 3 arasında değişmektedir. 25-44 yaşlar arası erkek ve kadınlarda görülme sıklığı en yüksektir. Majör depresif bozukluğun prevalans oranları etnik köken, eğitim ve gelir durumu ya da evli olup olmamayla ilişkisiz gibi görünmektedir. 65 yaşın üzerindeki hastalarda ise depresyon ilginç bir görünüm sergilemekte, tanı konulacak düzeyde depresyon görülme olasılığı azalırken, tanı konulacak düzeye ulaşmamış depresif yakınma ve belirtiler artmaktadır.

Majör depresif bozukluk, böyle bir bozukluğu olan kişilerin birinci derecede biyolojik akrabalarında genel topluma göre 1.5-3 kat daha fazla görülür. Böyle bir bozukluğu olanların birinci derecede, erişkin biyolojik akrabalarında alkol bağımlılığı olasılığının, çocuklarında da dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu insidansının daha yüksek olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.



ETİYOLOJİ

Depresif bozuklukların etiyolojisinde biyolojik etkenler ve psikososyal etkenler rol oynamaktadır.

Biyolojik etkenler

Elde edilen veriler, duygudurum bozukluk etyolojisinde biyojenik aminlerin heterojen bozukluklarının olduğu varsayımı ile uyumludur. Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en çok yer aldığı düşünülen biyojenik aminler norepinefrin ve serotonindir.

Norepinefrin: b -adrenerjik reseptörlerin duyarlılığında azalma (down-regülasyon) olması ile klinikte elde edilen antidepresan yanıtlar arasında karılıklı bir ilişkinin olması depresyonda noradrenerjik sistemin doğrudan rolünün olduğunu gösteren en önemli kanıttır. Öte yandan presinaptik a 2-adrenerjik reseptörlerin de depresyonda yerinin olduğu düşünülmektedir çünkü bu reseptörlerin uyarılması salıverilen norepinefrin miktarında azalmaya neden olmaktadır. Presinaptik alfa-2 reseptörler serotonerjik nöronlarda da yer almakta ve salıverilen serotonin miktarını düzenlemektedir.

Serotonin: Serotonine özgü gerialım inhibitörlerinin depresyonun tedavisinde ileri derecede etkili olması, depresyonun patofizyolojisinde yeri olan biyojenik amin nörotransmitterler arasında en önde geleninin serotonin olduğunu düşündürmektedir. Serotonin eksikliği depresyona zemin hazırlamaktadır. İntihar girişiminde bulunan bazı hastaların BOS’larında serotonin metabolitlerinin düşük düzeylerde, trombositlerdeki serotonin gerialım yerlerinin de düşük konsantrasyonlarda olduğunun bulunmuş olması depresyonun ortaya çıkmasında serotoninin ne denli önemli olduğunun diğer kanıtlarıdır.

Dopamin: Yapılan çalışmalardan elde edilen veriler dopamin aktivitesinin depresyonda azalmış, manide artmış olabileceğini düşündürmektedir. Rezerpin gibi dopamin konsantrasyonlarını azaltan ilaçlar ya da Parkinson hastalığı gibi yine dopamin konsantrasyonlarının azalmasına yol açan hastalıklar depresif semptomlara neden olmaktadır. Dopamin konsantrasyonlarını artıran tirozin, amfetamin, amineptin ve bupropion gibi ilaçlar da depresyon semptomlarını azaltmaktadır.

Nöroendokrin düzenleme. Duygudurum hozukluklarında yeri olan en önemli nöroendokrin eksenler adrenal, tiroid ve growth hormon eksenleridir. Bunların yanı sıra duygudurum bozukluğu olan hastalarda gösterilmiş olan diğer nöroendokrin bozukluklar, melatoninin nokturnal sekresyonunun azalması, triptofan uygulanmasıyla prolaktin salıverilmesinin azalması, folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinleştirici hormonun (LH) bazal düzeylerinin azalması ve erkeklerde testosteron düzeylerinin azalmasıdır.

Adrenal eksen: Depresyonda kortizol hipersekresyonu vardır. Yapılan bir çok çalışmada depresyondaki hastaların yaklaşık yarısının kortizolün sentetik analoğu olan deksametazonun tek dozuna normal kortizol supresyonu yanıtı vermediği gösterilmiştir.

Tiroid ekseni: Majör depresif bozukluğu olan hastaların yaklaşık üçte birinin tirotropin-releasing hormona (TRH), tirotropin (tiroid stimule edici hormon = TSH) salıverme yanıtı vermediği gösterilmiştir.

Growth hormon: Depresyondaki hastalarda uyku, growth hormon salıverilmesini uyarmamaktadır.

Nöroanatomik görüşler. Duygudurum bozukluklarının belirtileri ve biyolojik araştırma bulguları, duygudurum bozukluklarının limbik sistem, bazal ganglionlar ve hipotalamusun patolojilerinden kaynaklandığı kuramını desteklemektedir.

Psikososyal etkenler

Yaşam olayları. Anne ya da babanın 11 yaşından önce kaybı, daha sonra depresyon gelişebileceğinin öngörülmesini sağlayan en önemli yaşam olayıdır. Bir kişinin çocuğunu ya da eşini kaybetmesi ise depresyonun başlamasına neden olabilecek en önemli çevresel stres kaynağıdır.



KLİNİK ÖZELLİKLER

Duygudurum (mood), kişinin içsel duygusal durumudur, duygulanım (affect) duygusal içeriğin dışavurumudur. Duygudurum normal, taşkın ya da depresif olabilir. Depresif duygudurumu olan hastalar enerji ve ilgi kaybı, suçluluk duyguları, düşüncelerini belli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme, iştah kaybı, ölüm ve intihar düşünceleri gibi belirtiler gösterir. Depresif duyguduruma etkinlik düzeyinde, bilişsel (kognitif) yetilerde, konuşmada ve vejetatif işlevlerde (uyku, iştah, cinsel etkinlik ve diğer biyolojik ritimler gibi) değişiklikler gibi diğer belirti ve bulgular da sıklıkla eşlik eder. Bu bozukluklar hemen her zaman kişiler arası, toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulma ile sonuçlanır.

Amerikan Psikiyatri Derneği (APA) tarafından yayınlanmış olan en son Mental Bozuklukların İstatistiksel ve Diyagnostik El Kitabında (DSM-IV : The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) duygudurum bozuklukları üç kısma ayrılmıştır:

Birinci kısmın başında çeşitli Duygudurum Bozukluklarının tanısını koymada kolaylık sağlaması için duygudurum episodları (Major Depresif Episod, Manik Episod, Mikst Episod ve Hipomanik Episod) ayrıca tanımlamaktadır. Bu episodların kendilerinin tanısal kodu yoktur ve ayrı tanı almazlar. Ancak bozukluğun tanısının konması için bir bütünün önemli bir parçası olarak işlev görürler.

İkinci kısım duygudurum bozuklukları (Depresif Bozukluklar, Bipolar Bozukluklar, Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu, Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozukluğu) için tanı ölçütleri setlerini kapsamaktadır. Çoğu duygudurum bozukluğunun tanı ölçütleri seti, bu bölümün ilk kısmında tanımlanan duygudurum olmasını ya da olmamasını gerektirir.

Üçüncü kısım, ya en son duygudurum episodunu ya da tekrarlayan episodların gidişini tanımlayan belirleyicileri kapsamaktadır.



MAJOR DEPRESİF EPİSOD

İki haftalık bir dönem sırasında daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya 1) depresif duygudurum ya da 2) ilgi kaybı / zevk alamama olması gerekir.

Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan (delüzyon, sanrı) ya da halusinasyon (varsanı) semptomlarını katmayınız.

1- hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin kendini üzgün veya boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemlemesi (örneğin ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum.

Not: Çocuklarda ve ergenlerde huzursuz duygudurum bulunabilir.

2-hemen hergün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendi bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere)

3-diyette değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin ayda, vücut kilosunun %5’inden fazlasını olmak üzere) ya da hemen her gün iştahın azalmış olması ya da artmış olması.

Not: Çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması.

4-hemen her gün insomnia ya da hipersomnianın olması.

5-hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da reterdasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir).

6-hemen her gün yorgunluk bitkinlik ya da enerji kaybının olması.

7-hemen her gün değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil).

8-hemen her gün düşünme ya da düşüncelerini belli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemlemiştir).

9-yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölümden korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması.

Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin tedavi için kullanılan ilaç, kötüye kullanılabilen ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Bu semptomlar yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir .



Depresyonun aşağıda sıralanmış olan belirti bulguları hafif, orta ve ağır derecelerde görülebilmektedir :

Genel Görünüm ve Dışa Vuran Davranış:

Çökkünlüklerde genel olarak yüz çizgileri belirgin, alın çizgileri derinleşmiş, omuzlar çökük, yüz üzüntülü ve az bakımlı bir genel görünüm vardır. Hareketler ve her türlü dışa vuran davranış çoğu kez yavaşlamıştır. Durgunluk göze çarpar. Bazen çok sıkıntılı ve edilgin bir görünüm olur.

Konuşma ve İlişki Kurma:

Konuşma alçak sesli ve yavaştır. Hastadan yanıt almak güçtür. Çok ağır çökkünlüklerde mutizm olabilir. Hafif ve orta derecelerde hasta ile ilişki ve işbirliği kurmak güç olmaz.

Duygulanım:

Duygulanımda üzüntü ve acı duyma biçiminde artma vardır. Sık ağlama görülür, kimi hastalarda üzüntü ile birlikte ağır bunaltı (anksiyete) da olabilir. Bunaltılı hastalarda tedirginlik ve yerinde duramama görülebilir. Bu duruma bunaltılı (anksiyeteli) depresyon denir. Birçok hastada bunaltı öncelikle sabah erken saatlerde çok belirgindir. Sabah bunaltısı ağır depresyonların tanısında önemli bir bulgudur. Birçok hasta bu sabah bunaltısını dayanılmaz bir duygu, göğüslerinde ateş varmış gibi bir yanma biçiminde algıladıklarını belirtirler.

Daha seyrek olmak üzere çabuk öfkelenme, çevresindekilerden nefret etme, daha da seyrek olarak derin bir acı içindeyken sevdiklerine karşı bütün duygularını yitirmiş gibi hissetme biçiminde duygulanım azalması belirtileri görülür. Hastada genel isteksizlik, eskiden istekle ve zevkle yaptığı, ilgilendiği şeylere karşı zevk alamama (anhedonia) tipiktir.

Bilişsel Yetiler:

Hastanın bilinci açıktır. Çok ağır stuporlu depresyonlarda bilinç bulanık gibi bir izlenim bırakabilir. Genellikle algı bozukluğu görülmez. Çok seyrek olarak suçlayıcı, aşağılayıcı türden işitme varsanıları tanımlayan hastalar olabilir. Hastalar sıklıkla unutkanlıktan yakınırlar. Fakat gerçek bir bellek bozukluğu yoktur. Unutkanlık yakınması ağır üzüntü, sıkıntı ve dikkat azalmasına bağlıdır. Kimi hastalarda unutkanlık çok belirgin olduğundan bir yalancı bunama izlenimi verebilir. Zaman, yer ve kişi yönelimi bozuk değildir. Ancak, hastanın zaman algılaması ve değerlendirmesi ruhsal duruma bağlı olarak değişir. Zaman çok zor geçer ve hiç bitmeyecekmiş gibi uzar. Geçmiş zaman iyi yaşanmamış, gelecek zaman iyi yaşanmayacaktır. Kimi hastalarda kendini ve çevreyi değişik algılama (depersonalizasyon-derealizasyon) belirtileri olabilir.

Düşünce Akımı ve İçeriği:

Düşünce yavaşlamıştır. Hareket ve düşüncedeki bu yavaşlamaya psikomotor yavaşlama denir. Düşünce içeriği geçmiş pişmanlıklar ve acı veren olumsuzluk anılarla doludur. Gelecek karanlık ve umutsuzdur. Çaresizlik ve umutsuzluk duyguları ve düşünceleri hastanın ruhsal yaşamına egemendir. Kendi kendini suçlama eğilimi vardır. Yanlış giden bütün şeylerden kendini sorumlu tutar.

Hastanın özsaygısı (selfesteem) çok azalmıştır. Kendini ise yaramaz, değersiz ve küçük görür. Değersizlik ve küçüklük düşünceleri, küçüklük sanrıları derecesine varabilir. Giderek varlığının ve yaşamının anlamsız olduğunu söyler